Modèles d’attestation & certificats médicaux

 
 

Index d'articles

  1. Edito
  2. De quoi parle-t-on ?
  3. L’ampleur du phénomène
  4. Les formes de violence
  5. Comprendre le fonctionnement de la violence
  6. Les répercussions des violences conjugales
  7. Le rôle des professionnel.le.s
  8. Structures et dispositifs
  9. Dispositifs dédiés - VICTIMES
  10. Dispositifs dédiés - ENFANTS
  11. Dispositifs dédiés - AUTEURS
  12. Numéros d’urgence
  13. Autres formes de violences
  14. Modèles d’attestation & certificats médicaux
  15. Bibliographies, guides, outils d'apprentissage
  16. Remerciements
  17. Téléchargement du guide au format PDF
  18. Consultez sous forme de livre

Les femmes victimes de violences, lorsqu’elles engagent des démarches judiciaires, ont besoin pour faire valoir leurs droits et obtenir une mesure de protection (comme une ordonnance de protection, ou l’attribution d’un téléphone grave danger) de fournir des éléments probants.

C’est pourquoi, le ou la professionnel.e sollicité.e doit établir à la demande de la femme victime un certificat médical ou une attestation. Au travers de ce certificat médical ou cette attestation, il s'agit d'accompagner la victime dans ses démarches vers l’autonomie.

Afin de pouvoir renseigner ce certificat médical ou cette attestation le plus complètement possible, il est impératif que lors de chaque entretien ou rencontre, certains éléments soient clairement et précisément mentionnés dans le dossier de suivi. Certaines règles sont donc prescrites par les organes et instances professionnelles, dans le respect de la législation et réglementation en vigueur.

Sans ce document, la victime démunie ne pourra pas demander à la justice de prononcer des mesures de protection et d’engager des poursuites contre l’agresseur.

Le Conseil national de l’ordre national des médecins, le Conseil national de l’ordre des sages-femmes, le Conseil supérieur du travail social, le Centre national de la fonction publique territoriale, la Croix rouge française et l’Union nationale des associations de formation et de recherche en intervention sociale, mettent à votre disposition des attestations assorties de notices explicatives liminaires dans les pages suivantes.

A l'attention des sages-femmes

Modèle d'attestation à l'attention des sages-femmes

Ce modèle est également disponible en version électronique sous format A4 à l’adresse suivante :
http://stop-violences-femmes.gouv.fr/Modeles-de-certificats-d.html

Les 10 règles d’utilisation du certificat médical

  1. Rédiger le certificat de manière lisible, précise, sans termes techniques.
  2. Indiquer le lieu de rédaction du certificat, dater et signer le certificat (ne pas antidater ou postdater le certificat).
  3. Mentionner votre nom, prénom, coordonnées professionnelles, n° RPPS ou d’inscription au Tableau de l’Ordre.
  4. Mentionner clairement les éléments d’identité de la patiente (en cas de doute, utiliser la mention « me déclare se nommer… »).
  5. Ne porter aucun jugement, aucune accusation envers un tiers, aucune interprétation sur les faits relatés par la patiente.
  6. Après avoir nécessairement procédé à un examen de la patiente, décrire de manière factuelle et objective les lésions ou signes constatés.
  7. Retranscrire sans interprétation et entre guillemets les déclarations faites par la patiente.
  8. Ne pas violer le secret professionnel (ne pas révéler, via le certificat, des informations soumises au secret professionnel sans l’accord de la patiente).
  9. Remettre en main propre le certificat uniquement à la patiente (ou à son représentant légal s’il s’agit d’une mineur ou d’une majeur protégée et si ce représentant n’est pas impliqué dans les faits) et en aucun cas à un tiers.
  10. Conserver une copie du certificat établi.

L’établissement d’un certificat médical engage la responsabilité professionnelle de la sage-femme.

A l'attention des médecins

Attestation médecins

A. LES FAITS OU LES COMMÉMORATIFS

Noter les dires spontanés de la victime sur le mode déclaratif ET entre guillemets notamment sur le contexte et la nature des faits, l’identité déclarée de l’auteur des faits, etc. Le médecin ne doit faire aucun jugement ni aucune interprétation.

B. LES DOLÉANCES

Noter de façon exhaustive et entre guillemets, les symptômes exprimés par la victime en utilisant ses mots, notamment les troubles du sommeil, cauchemars, troubles des conduites alimentaires, anxiété, conduites d’évitement, conduites addictives, céphalées, insomnies, douleurs digestives, pulmonaires ou dorsales, troubles gynécologiques…

C. L’EXAMEN CLINIQUE

Le médecin ne se prononce pas sur la réalité des faits, ni sur la responsabilité d’un tiers. Il ne détermine pas non plus si les violences sont volontaires ou non.  Il décrit avec précision et sans ambiguïté dans cette rubrique les signes cliniques des lésions et les signes neurologiques, sensoriels et psychocomportementaux constatés.

Sur le plan physique :

  • préciser les ecchymoses, plaies franches, plaies contuses, fractures, morsures avec leur taille, couleur, localisation. Pensez à examiner les zones saillantes : coudes, genoux, paume des mains, fesses ;
  • Mentionner des éléments cliniques négatifs si cela est utile ;
  • Prendre des photos ou réaliser un schéma anatomique car les certificats sont destinés aux autorités judiciaires qui n’ont pas de connaissance de l’anatomie et des termes médicaux ;
  • Prescrire des examens complémentaires si nécessaire (radiographie et consultations spécialisées) qui pourront modifier les conclusions et le mentionner expressément ;
  • Décrire la gêne fonctionnelle à savoir la gêne pour accomplir les actes usuels de la vie (se laver, s’habiller, s’alimenter, se déplacer, nécessité de prise d’antalgique en raison des douleurs …)

Sur le plan psychique : le médecin recherche et décrit l’état psychique de la victime et de son comportement au cours de la consultation et plus particulièrement des symptômes fréquents et/ou spécifiques en cas de violences notamment : des troubles anxio-dépressifs (des idées suicidaires), des troubles alimentaires et de la sexualité, des conduites addictives et à risque, des troubles somatiques liés au stress, des symptômes d’hyperactivation neuro-végétatives (hypervigilance, sursauts, insomnies, palpitations, irritabilité, troubles de la concentration…), des symptômes dissociatifs (déconnection émotionnelle, d’être spectateur détaché des événements, de dépersonnalisation, désorientation, confusion, amnésie) une détresse émotionnelle péri-traumatique (reviviscences sensorielles et émotionnelles des violences, flashbacks, cauchemars).

D. ETAT ANTERIEUR

  • Ne mentionner que les antécédents qui pourraient interférer avec les lésions traumatiques.
  • Rappeler les constatations faites au cours de précédentes consultations en lien avec les faits exposés : cicatrices antérieures, douleurs antérieures de la zone atteinte, antécédents chirurgicaux.

E. L’ITT, INCAPACITE TOTALE DE TRAVAIL (facultatif)

Si vous décidez de la déterminer, quelques recommandations-précautions : 

  • Ecrire en toutes lettres, en la justifiant par une description précise des troubles fonctionnels.  Pour les violences psychologiques à l’origine de symptômes psychologiques mais qui n’entraînent pas de gênes fonctionnelles dans les actes de la vie quotidienne, il peut être utile de préciser néanmoins, en quoi ils altèrent les conditions et la qualité de vie de la personne.
  • PRECISER SYSTEMATIQUEMENT « Sous réserve de complications ultérieures ».

F. DATER ET SIGNATURE DU MEDECIN

Le certificat doit être daté du jour de sa rédaction, même si les faits sont antérieurs.

A l’attention des professionnel.le.s du social

Attestation professionnel.le.s du social

La femme victime de violences, lorsqu’elle engage des démarches judiciaires, a besoin pour faire valoir ses droits et obtenir une mesure de protection par le juge civil et/ou pénal (notamment une ordonnance de protection, l’attribution d’un téléphone grave danger) de fournir des éléments et indices probants concernant l’existence des violences actuelles et/ou passées et leur caractère multiforme. Ces deux dimensions des violences conditionnent les décisions de la justice. Il est important que ces déclarations soient appuyées par des témoignages de proches et ou de professionnels (médecin, sage-femme…).  C’est pourquoi lorsqu’il/elle est sollicité.e, le.a travailleur.se social.e peut établir à la demande de la femme victime une attestation. Il rédige une attestation à chaque fois qu’il est sollicité. C’est ainsi que lors de l’accompagnement d’une femme victime, il peut être conduit à faire plusieurs attestations.

L’attestation doit obéir à certaines règles :

  • Elle est rédigée très lisiblement : sans termes techniques, ni abréviation. 
  • Elle est remise directement et uniquement à la victime avec qui il- elle s’est entretenue, et en aucun cas à un tiers. 
  • Elle peut être remise immédiatement ou ultérieurement. Dans certaines situations, la remise immédiate à la femme victime peut l’exposer à de nouvelles violences en cas de découverte de ce document par son partenaire violent. L’originale et le double seront conservés dans le dossier individuel. La femme doit être questionnée sur ce sujet. 
  • Elle mentionne la date du commencement de l’accompagnement de la personne.  
  • Elle rapporte mot à mot les propos de la personne sur le mode déclaratif et entre guillemets (« X dit avoir été victime de… ») pour chaque rencontre ou intervention. Toute reformulation et interprétation sont à proscrire. 
  • Elle ne se prononce pas sur la réalité des faits, ni sur la responsabilité d’un tiers. 
  • Une lecture à la personne les éléments notés dans l’attestation est faite avant de lui remettre. 
  • Elle doit être datée et signée. Elle doit être datée du jour de sa rédaction, même si les faits sont antérieurs.

L’original sera remis à la victime en main propre immédiatement ou ultérieurement et le double sera conservé par le.a professionnel.le.   Dans certaines situations, la remise immédiate à la femme victime peut l’exposer à de nouvelles violences en cas de découverte de ce document par son partenaire violent. L’originale et le double seront conservés dans son dossier individuel.

Le ou la travailleur.se social.e rappellera lors de la remise de l‘attestation qu’elle peut être produite utilement devant la justice tant dans une procédure civile (divorce, séparation ou ordonnance de protection) qu’au pénal (audition de la victime par la police ou la gendarmerie). Elle s’ajoutera aux autres témoignages (proches, voisins, collègues) et documents de professionnels (certificats, attestations…).