Pour faire valoir leurs droits et obtenir une mesure de protection, les femmes victimes de violences ont besoin de fournir des éléments probants.

C’est pourquoi, le professionnel sollicité doit établir à la demande de la femme victime un certificat médical ou une attestation pouraccompagner la victime dans ses démarches vers l’autonomie.

Afin de pouvoir renseigner ce certificat médical ou cette attestation le plus complètement possible, il est impératif que lors de chaque entretien ou rencontre, certains éléments soient clairement et précisément mentionnés dans le dossier de suivi. Certaines règles sont donc prescrites par les organes et instances professionnelles, dans le respect de la législation et réglementation en vigueur.

Sans ce document, la victime ne pourra pas demander à la justice de prononcer des mesures de protection et d’engager des poursuites contre l’agresseur.

Le Conseil national de l’ordre national des médecins, le Conseil national de l’ordre des sages-femmes, le Conseil supérieur du travail social, le Centre national de la fonction publique territoriale, la Croix rouge française et l’Union nationale des associations de formation et de recherche en intervention sociale, mettent à votre disposition des attestations assorties de notices explicatives liminaires dans les pages suivantes.

Les 10 règles d’utilisation du certificat médical

1. Ne porter aucun jugement, aucune interprétation sur les faits relatés par la victime, aucune accusation envers un tiers
2. Rédiger le certificat de manière lisible
3. Indiquer le lieu de rédaction du certificat, dater et signer le certificat (ne pas antidater ou postdater le certificat)
4. Mentionner votre nom, prénom, coordonnées professionnelles, n° RPPS ou d’inscription au Tableau de l’Ordre
5. Mentionner clairement les éléments d’identité de la patiente (en cas de doute, utiliser la mention «me déclare se nommer…»)
6. Après avoir nécessairement procédé à un examen de la patiente, décrire de manière factuelle et objective les lésions ou signes constatés
7. Retranscrire sans interprétation et entre guillemets les déclarations faites par la patiente
8. Vous pouvez lever le secret professionnel en cas de danger imminent et faire un signalement au procureur même sans l’accord de la patiente
9. Remettre en main propre le certificat uniquement à la patiente ¹ (ou à son représentant légal s’il s’agit d’une mineure ou d’une majeure protégée et si ce représentant n’est pas impliqué dans les faits) et en aucun cas à un tiers
10. Conserver une copie du certificat établi

Notice explicative du certificat

Les faits ou les commémoratifs

Noter les dires spontanés de la victime sur le mode déclaratif et entre guillemets notamment sur le contexte et la nature des faits, l’identité déclarée de l’auteur des faits, etc. Le médecin ne doit faire aucun jugement ni aucune interprétation.

Les doléances

Noter de façon exhaustive et entre guillemets, les symptômes exprimés par la victime en utilisant ses mots, notamment les troubles du sommeil, cauchemars, troubles des conduites alimentaires, anxiété, conduites d’évitement, conduites addictives, céphalées, insomnies, douleurs digestives, pulmonaires ou dorsales, troubles gynécologiques…

L’examen clinique

Le médecin ne se prononce pas sur la réalité des faits, ni sur la responsabilité d’un tiers. Il ne détermine pas non plus si les violences sont volontaires ou non. Il décrit avec précision et sans ambiguïté dans cette rubrique les signes cliniques des lésions et les signes neurologiques, sensoriels et psycho-comportementaux constatés.

Sur le plan physique :

• Préciser les ecchymoses, plaies franches, plaies contuses, fractures, morsures avec leur taille, couleur, localisation. Pensez à examiner les zones saillantes : coudes, genoux, paume des mains, fesses
• Mentionner des éléments cliniques négatifs si cela est utile
• Prendre des photos ou réaliser un schéma anatomique car les certificats sont destinés aux autorités judiciaires qui n’ont pas de connaissance de l’anatomie et des termes médicaux
• Prescrire des examens complémentaires si nécessaire (radiographie et consultations spécialisées) qui pourront modifier les conclusions et le mentionner expressément
• Décrire la gêne fonctionnelle à savoir la gêne pour accomplir les actes usuels de la vie (se laver, s’habiller, s’alimenter, se déplacer, nécessité de prise d’antalgique en raison des douleurs …)

Sur le plan psychique :

Le médecin recherche et décrit l’état psychique de la victime et de son comportement au cours de la consultation et plus particulièrement des symptômes fréquents et/ou spécifiques en cas de violences notamment :

• des troubles anxio-dépressifs (des idées suicidaires)
• des troubles alimentaires et de la sexualité
• des conduites addictives et à risque
• des troubles somatiques liés au stress
• des symptômes d’hyperactivation neuro-végétatives (hypervigilance, sursauts, insomnies, palpitations, irritabilité, troubles de la concentration…)
• des symptômes dissociatifs (déconnexion émotionnelle, être spectateur détaché des événements, dépersonnalisation, désorientation, confusion, amnésie)
• une détresse émotionnelle péri-traumatique (reviviscences sensorielles et émotionnelles des violences, flashbacks, cauchemars).

État antérieur

• Ne mentionner que les antécédents qui pourraient interférer avec les lésions traumatiques
• Rappeler les constatations faites au cours de précédentes consultations en lien avec les faits exposés : cicatrices antérieures, douleurs antérieures de la zone atteinte, antécédents chirurgicaux

L’incapacité totale de travail (ITT)

Si vous décidez de la déterminer, quelques recommandations-précautions :

• Ecrire en toutes lettres, en la justifiant par une description précise des troubles fonctionnels. Pour les violences psychologiques à l’origine de symptômes psychologiques mais qui n’entraînent pas de gênes fonctionnelles dans les actes de la vie quotidienne, il peut être utile de préciser néanmoins, en quoi ils altèrent les conditions et la qualité de vie de la personne.
• PRECISER SYSTEMATIQUEMENT «Sous réserve de complications ultérieures».

Dater et signer

Le certificat doit être daté du jour de sa rédaction, même si les faits sont antérieurs.

1 Dans certaines situations, la remise immédiate à la femme victime peut l’exposer à de nouvelles violences en cas de découverte de ce document par son partenaire violent. L’originale et le double seront conservés dans son dossier individuel.

Modèle à l’attention des médecins

Modèle à l’attention des sages-femmes

Modèle de certificat médical

Sur demande de la patiente

Nom et prénom de la sage-femme : ______________________________

Adresse : ___________________________________________________

Numéro RPPS : ______________ ou d’inscription à l’ordre des sages-femmes : ___________

Je, soussigné(e), M. (Mme) _____________________________ certifie avoir examiné

Madame (Nom, Prénom,) _____________________________ née le _____ domiciliée à _____ , le ____________ (date)____, à _____(heure)____, à _____(lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)______________________,

(lorsqu’il s’agit d’un mineur) en présence de son représentant légal, Madame, Monsieur _______________(Nom, prénom)________________________.

Cet examen a nécessité la présence d’un interprète (ou d’un assistant), Madame, Monsieur ___________________(Nom, Prénom)________________.

Elle déclare sur les faits «avoir été victime de (Nom, Prénom,)____________________________________________,le_____________ (date), à _____(heure)____, à_____________________________(lieu) ».

Elle déclare/dit se plaindre de :

Elle présente à l’examen clinique :

-État gravidique et âge de la grossesse (le cas échéant) :___________________________________

- Sur le plan physique :

- Sur le plan psychique :

Certificat établi le ________________ (date), à _____(heure), à _____________________ (lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre), à la demande de Madame (Nom, prénom) ________________ et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit.

Signature (et cachet) d’authentification

Modèle à l’attention des infirmiers

Modèle à l’attention des urgentistes

Modèle de certificat médical

Sur demande de la patiente

Nom et prénom de l’urgentiste : ______________________________

Adresse : ___________________________________________________

Je, soussigné(e), M/Mme _____________________________ certifie avoir examiné

Madame (Nom, Prénom,) _____________________________ née le _____ domiciliée à ___________________________________________________,le (date) ____________ ____, à _____(heure)____, à _____(lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)______________________,

(lorsqu’il s’agit d’un mineur) en présence de son représentant légal, Madame, Monsieur _______________(Nom, prénom)________________________.

Cet examen a nécessité la présence d’un interprète (ou d’un assistant), Mme/M ___________________________________(Nom, Prénom).

Elle déclare sur les faits «avoir été victime de (Nom, Prénom,)____________________________________________,le_____________ (date), à _____(heure)____, à_____________________________(lieu) ».

Elle déclare/dit se plaindre de :

Elle présente à l’examen clinique :

-État gravidique et âge de la grossesse (le cas échéant) :___________________________________

- Sur le plan physique :

- Sur le plan psychique :

Certificat établi le ________________ (date), à _____(heure), à _____________________ (lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre), à la demande de Madame (Nom, prénom) ________________ et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit.

Signature (et cachet) d’authentification

Modèle à l’attention des travailleurs sociaux

Évaluation du danger